大規模接種センター、職域接種の予約に関する接種券発送希望について

大規模接種センター、職域接種での接種を予約するにあたり、接種券の発送を希望する場合は、以下のメール送信フォームをご利用ください。

注意事項
・匿名もしくはハンドルネームなどを使用されている場合や、住所が正確に(地番などまで)記入されていない場合等、入力情報が不完全な場合は、受付することができない場合もありますのでご了承ください。
・メール送信時に入力していただきました個人情報につきましては、湖南市個人情報保護条例に基づき保護されます。また、この個人情報は、本業務以外の目的には利用しません。
・環境依存文字、特殊文字が含まれたお問い合わせは、正確に送信されない場合がありますので、ご注意ください。

大規模接種センター、職域接種の予約に関する接種券発送希望についての表組みです。
氏名
(例:湖南 太郎)
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フリガナ
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年齢
(例:20歳)年齢をご入力ください
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生年月日
(例:1999年12月12日)記入例は西暦でお願いします
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郵便番号
(例:520-3288)半角英数字でご入力ください
(入力必須)
住所
(例:湖南市中央〇丁目〇番地)
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電話番号
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ファックス番号
E-mail
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