様式第2号(第4条関係)
住居番号	付番
変更
廃止	申出書	
年　　月　　日　　

　　湖南市長　あて

住所　　　　　　　
申請人　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　	
　住居番号を	付番
変更
廃止	したいので、湖南市住居表示に関する条例第3条第2項の規定によ	
り申し出ます。	
氏名又は名称	　	
申出人の資格	　	
建物の種類及び構造	1　住家　2　事務所　3　事業所
4　店舖　5　その他(　　　)	造	平屋
階建	屋根　　ぶき	
所在	湖南市	
理由	付番	1　新築	従前の表示	
	変更	1　出入口の変更　2　道路の変更　3　移築		
			　	
	廃止	1　取壊し　2　焼失　3　その他(　　)		
　位置図(特に主な出入口を明記のこと。)