様式第1号(第3条関係)

新築届出書

年　　月　　日

　　湖南市長　あて

住所　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　

　次のとおり住居表示を必要とする建物(工作物)を新築したので、湖南市住居表示に関する条例第3条第1項の規定により届け出ます。	
氏名	　	
届出人の資格	　	
建物の種類及び構造	1　住家　2　事務所　3　事業所
4　店舖　5　その他(　　　)	造	平屋
階建	屋根　　ぶき	
所在	湖南市	
備考	　	
位置図(特に主な出入口を明記のこと。)