様式第１号(第４条関係)
障害支援区分判定等に関する記録の情報提供申出書
年　　月　　日
湖南市長　宛

下記の対象者の支給決定等に関する記録についての情報提供を申し出ます。なお、知り得た情報は、対象者のサービス利用計画作成以外に使用しないこと及び第三者へ提供しないことを誓約します。

記

申出
者	氏　名（閲覧者）		
	事業者・施設名称		
	住　所（所在地）		
	電話番号		
対象
者	受給者氏名	​	
	受給対象児童氏名		
	住　　　所	​	
提供資料	(1)　概況調査票	
	(2)　認定調査票	
	(3)　医師意見書	
（注）申出者は、次に掲げる書類を提示してください。
(1)　契約書（原本又はその写し）
(2)　職員証その他の事業所に属することを証するもの

※福祉事務所確認欄（依頼者は記入する必要は
□ 契約書　　　　　□ 職員証等
□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	ありません。）	
	処理事項	承 認	受 付	

（裏面）

誓約書
私は、下記の遵守事項を守り、提供を受けた情報を適正に管理することを誓約します。

記

遵守事項
(1)　サービス利用者の障がい福祉サービス利用計画作成以外の目的に使用しないこと。
(2)　サービス利用者の書面による同意を得ることなくサービス利用者以外の者に知らせ、又は提供しないこ　
と。
(3)　サービス利用者の家族の情報は、当該家族の書面による同意を得ることなく当該家族以外の者に知らせ、又は提供しないこと。
(4)　紛失、漏えい、破損等の事故がないように厳重に管理すること。
(5)　サービス利用者との障がい福祉サービス等の提供に係る契約関係が終了した場合その他提供を受けた情報を所持する必要がなくなったときは、速やかに当該情報（複写し、又は複製したものを含む。）を廃棄すること。
（注）上記の遵守事項に違反した場合、その後の情報提供が受けられなくなることがあります。

申出者（閲覧者）