様式第５号（第７条関係）

保育実施解除届書

令和　　　年　　月　　日　　

保護者住所　湖南市　　　　　　　　　
                              氏名　　　　　      　      　 印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　連絡先 Tel    　                 
　　湖南市長　 　　　    様
　次の児童についての保育の実施を解除することを届け出ます。
	
入所する児童の氏名及び生年月日	年　　月　　日生	
入所する保育園等の名称及び所在地	　	
保育の実施の解除の年月日	　　　　令和　　　年　　　月　　　日	
保育の実施の解除の理由	該当される項目にレ点チェックをお願いします

□保育認定期間満了となる為（家庭で保育実施可能な為）

□市外へ転出済または転出を予定しているため

□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）