様式第１号（第５条関係）
湖南市こどもの学習支援金支給事前申請書
　　　年　　　月　　　日
湖南市長　様

湖南市こどもの学習支援金の交付について次のとおり事前申請します。
申請者	フリガナ		生　年　月　日	
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　	年　　　月　　　日	
	住　　所
電話番号	〒　　　　　　
湖南市

電話：	こどもとの続柄		
こども	フリガナ		生年月日	
	こどもの
氏名		年　　　月　　　日	
	こどもの
住所	□申請者と同じ。（申請者と同じ場合は□にチェックのみ）
〒
	
	学年	（学校名）　　　　　　　　年生	年　齢	満　　　　　歳	
受験料	該当項目に☑し、金額を記入してください。
□大学等を受験する際の受験料　　　　　　　　　円
□大学等を受験する年度に受ける模擬試験の受験料　　　　　　　　　円
□中学校３年生が進学のための受験に向けた模擬試験の受験料　　　　　　　　　円	
	申請額	金　　　　　　　　　　円	

　添付書類
□こどもとの関係が分かる住民票又は戸籍謄本等
□こどもと生計を同じくする全ての者の所得証明書
□その他市長が必要と認めるもの

裏面へ続く

裏面

同意兼宣誓書

　湖南市こどもの学習支援金の事前申請に際し、下記の事項に同意するとともに、申請内容に相違ないこと、偽りその他不正の手段により湖南市こどもの学習支援金を受けた場合は、全額を返還することを宣誓します。

記

１　湖南市が、事務上必要な範囲内において、湖南市その他の行政機関が保有する自身に係る地方税関係情報（地方税法その他の地方税に関する法律に基づく条例の規定により算出した税額及びその算定の基礎となる事項に関する情報）を利用し、又は取得すること。
２　湖南市が、申請内容、支給情報に関して審査のために、自身及びこどもの個人情報（氏名・住所・生年月日・電話番号）を子どもの学習・生活支援事業の実施機関と共有すること。
３　公簿等で確認できない場合は、申請者から関係書類の提出を行うこと
４　この申請に係るこどもについて、他の自治体等から受験料の補助金を交付されていた場合全額返還となること

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　署名（申請者氏名）