様式第３号（第６条関係）

景観計画区域内における行為の変更届出書
年　　月　　日
湖南市長　宛

届出者(事業主)
住　所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電　話	
　	法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名	　	

　景観法第16条第２項の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
１　景観計画区域内における行為の届出書受付番号	
　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　　　　第　　　　　　号	

２　行為の場所	
地名地番	

	
住居表示	

	
地区の別	
□	重点地区　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地区）
□	一般地域	

３　設計又は施行方法の変更の概要	
変更前	
変更後	

	

４　変更理由	

	

　	※　湖南市受付欄	　	
（注意）
１　　※欄には、記入しないでください。
２　　設計又は施行方法の変更の内容がわかる書類を添付してください。