様式第５号（第８条関係）
（１面）
景観計画区域内における行為の通知書

年　　月　　日

湖南市長　宛
通知者(事業主)
	住所
	団体名
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
　景観法第１６条第５項の規定により通知します。	
　	※　湖南市受付欄	　	
（注意）
１　　※欄には、記入しないでください。

２　　湖南市景観条例第11条第１項に掲げる図書等を添付してください。

３　　設計又は施行方法の変更のうち、景観法第１６条第５項後段の通知に係る行為が同条第７項各号に該当することとなるもの以外は、第３号様式により変更の通知をしてください。

４　　行為の完了後は、第８号様式により完了の報告をしてください。	

（２面）
			
	施行主
（事業主）	氏名のﾌﾘｶﾞﾅ			
		氏名			
		住所	〒		
	代理者	事務所名・氏名			
		担当者名			
		所在地	〒		
		電話			
		（資格）
資格を持っている場合のみ			
	設計者	事務所名・氏名			
		担当者名			
		所在地	〒		
		電話			
		（資格）
資格を持っている場合のみ			
	工事監理者	事務所名・氏名			
		所在地	〒		
		電話			
		（資格）
資格を持っている場合のみ			
	工事施工者	事務所名・氏名			
		所在地	〒		
		電話			
		（資格）
資格を持っている場合のみ			

（３面）
					
	１　行為の場所	地名地番			
		住居表示			
		地区の別	□	重点地区　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地区）
□	一般地域		
	２　通知対象行為の種類、設計又は施行方法	通知対象行為	通知対象行為の内容		
		（１）建築物の新築、増築、改築若しくは移転、外観を変更することとなる修繕若しくは模様替又は色彩の変更、外観の同色による塗替等
(法第16条第1項第1号、条例第14条第1項)	区分	新築・増築・改築・移転・
外観の変更（修繕･模様替･色彩変更）･外観の同色による塗替等		
			用途
	高さ※
m	階数※
階		
			敷地面積
㎡	延べ床面積※
㎡	戸数（住宅の場合）
戸		
			建築面積※
㎡	建ぺい率
％	容積率
％		
			外壁色彩のマンセル値	外壁基本色
色相（　　　）／明度（　　　）／彩度（　　　）
色相（　　　）／明度（　　　）／彩度（　　　）
色相（　　　）／明度（　　　）／彩度（　　　）
色相（　　　）／明度（　　　）／彩度（　　　）		
				強調色
色相（　　　）／明度（　　　）／彩度（　　　）
色相（　　　）／明度（　　　）／彩度（　　　）
色相（　　　）／明度（　　　）／彩度（　　　）		
			建築基準法による許可申請・同法による認定申請・同法による確認申請の予定日
許可及び認定の場合は、法令番号		
			申請予定日　　　　　　年　　月　　日
（許可・認定の法令番号：建築基準法第　　条第　　項第　　号　）		
		（２）工作物の新設、増築、改築若しくは移転、外観を変更することとなる修繕若しくは模様替又は色彩の変更、外観の同色による塗替等
(法第16条第1項第2号、条例第14条第1項)	区分	新設・増築・改築・移転・
外観の変更（修繕･模様替･色彩変更）･外観の同色による塗替等		
			用途
	築造面積
㎡		
			高さ
m			
			外観色彩の
マンセル値	外観基本色
色相（　　　）／明度（　　　）／彩度（　　　）
色相（　　　）／明度（　　　）／彩度（　　　）
色相（　　　）／明度（　　　）／彩度（　　　）		
				強調色
色相（　　　）／明度（　　　）／彩度（　　　）		
			建築基準法による許可申請・同法による認定申請・同法による確認申請の予定日
許可及び認定の場合は、法令番号		
			申請予定日　　　　　　年　　月　　日
（許可・認定の法令番号：建築基準法第　　条第　　項第　　号　）		
		（３）都市計画法第4条第12項に規定する開発行為
(法第16条第1項第3号)	開発区域の面積
㎡	設置する施設
道路・擁壁・その他（　　　　　　　　　　）		
			予定建築物の用途
	法面及び擁壁の高さ
m	法面及び擁壁の長さ
m		
			開発行為の許可申請予定日
申請予定日　　　　　　年　　月　　日		
		（４）土地の造成
【墓地等・資材置き場・駐車場･その他】
(条例第11条第3項第1号)	区分	墓地等･資材置き場･駐車場（　　）台収容
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	造成区域の面積
㎡		
			区域内の建築物又は工作物の用途及び規模（予定も含む）
		
			許可などを取得する他法令の名称
		
※　増築がある場合は、高さ・階数・建築面積・延べ床面積は２段書とし、上段に増築部分の規模を括弧書きすること。
（４面）
		（５）木竹の伐採
(条例第11条第３項第2号)	行為に係る区域の面積
㎡	設置する施設		
			行為の目的		
			伐採する樹種名	主要伐採林の高さ
m	伐採数量
本		
				伐採方法（皆伐、択伐、間伐除伐等の別）		
			許可などを取得する他法令の名称
		
		（６）物件の堆積
【土石・廃棄物・再生資源・その他】
(条例第11条第３項第3号)	堆積物の名称（種類）
		
			堆積の用に供する土地の面積
㎡	堆積の高さ
m		
			設置する工作物等
		
			許可などを取得する他法令の名称

（7）水面の埋立等
(条例第11条第３項第4号)	行為に係る区域の面積
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡		
			行為の目的		
			許可などを取得する他法令の名称
		
	３　行為の期間	着手予定日　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日
完了予定日　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日		
	４　事前協議の経緯	事前協議書
提出日	年　　　　月　　　　日　　（第　　　　　　　号）		
		市からの助言及びそれに対する措置の概要			
	５　備考