様式第６号（第14条関係）

景観計画区域内行為事前協議書	

湖南市長　宛　	年　　月　　日　

（協議者）
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地、
名称及び代表者氏名
電話	
湖南市景観条例第１６条第１項の規定により、次のとおり協議します。	
設計者	住所		
	氏名		電話		
代理者	住所		
	氏名		電話		
工事施工者	住所		
	氏名		電話		
行為の場所
（地名地番）		
区域区分	□重点地区　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□一般地域	
行為の種類	□建築物	□新築　□増築　□改築　□移転　
□外観の変更（□修繕・□模様替・□色彩の変更）	
	□工作物	□新設　□増築　□改築　□移転　
□外観の変更（□修繕・□模様替・□色彩の変更）	
	□開発行為	□区画の変更　□形の変更　□質の変更	
	□条例で
定める行為	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
行為の着手予定日	　年　月　日	行為の完了予定日	　年　月　日	
	※処理番号	※第　　　　　号	
（備考）１　この協議書には、位置図及び行為の概要が分かる図書を添付してください。
２　区域区分及び行為の種類の欄は、該当する□にチェックしてください。
３　※印のある欄は、記入しないでください。

計画概要
敷地の
概要	用途区分の有無	□市街化区域
□市街化調整区域	用途地域の種類		
	法定容積率	　　　　　％	法定建ぺい率	　　　　　％	
	その他の法規制	□地区計画
□景観協定		　　　	
建築物の概要	主要用途		
	敷地面積	㎡	高さ	ｍ	
	建築面積	㎡	構造		
	延べ面積	㎡	階数		
	屋上に設置する建築設備の種類及び高さ	□高架水槽（　　　　　ｍ）　□冷却塔（　　　　　ｍ）
□その他　（種類：　　　　　　　高さ：　　　　　ｍ）

	屋根	仕上材	　　　　　　　
	（色彩見本添付欄）	
		色彩	マンセル値で記入

	外壁	仕上材	
	（色彩見本添付欄）	
		色彩	マンセル値で記入

		仕上材	
	（色彩見本添付欄）	
		色彩	マンセル値で記入

	屋外広告物の有無	□有（種類：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

□無	
工作物の概要	種類		高さ	ｍ	
	敷地面積	㎡	構造		
	築造面積	㎡	仕上材		

	色彩	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	屋外広告物の有無	□有（種類：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

□無	
開発行為の概要	敷地面積	㎡	行為の面積	㎡	
	予定建築物の用途		
	構造		
条例で定める行為	種類		
	概要		
（備考）　色彩の欄は、マンセル表色系による色彩記号を記入してください。

（　景　観　調　書　）
景観の保全方針
（周辺景観への配慮等）	中・遠景への配慮	
	近景への配慮	
大規模建築物の建築等－１

項　　目	工夫や配慮した事項	
敷地内における位置	□ 周辺の建築物と壁面の位置をそろえる
□ 道路境界線からの壁面を後退する（　　　　ｍ）	
	□ その他
[　　　　　　　　　　　　　]	
形態	形態、
ボリューム等	□ 周辺の建築物との連続性や統一感が感じられる形態にする
□ 圧迫感を軽減させるため、高層部の壁面を後退する	
		□ その他
[　　　　　　　　　　　　　]	
	屋根	□ 周辺の建築物と屋根の形態をそろえる
□ パラペット部に勾配屋根を設ける	
		□ その他
[　　　　　　　　　　　　　]	
外観	外壁・
開口部の意匠等	□ 周辺の建築物で使われている意匠を用いる
□ 圧迫感を軽減させるため、高層部の壁面の色彩を変化させる	
		□ その他
[　　　　　　　　　　　　　]	
	屋上設備・
屋上工作物等	□ 道路などの公共空間から見えないように設置する
□ アンテナなどの共聴化を図る	
		□ その他
[　　　　　　　　　　　　　]	
	屋外設備等	□ 屋外階段などの屋外設備を建物と一体的にデザインする
□ 室外機などの屋外設備を修景する	
		□ その他
[　　　　　　　　　　　　　]	

（注意）(１)　該当する□にチェックしてください。
(２)　その他の場合は、具体的な工夫や配慮事項を記入してください。
(３)　具体的な工夫や配慮事項については、ガイドラインを参考にしてください。
(４)　各欄に記入しきれない場合は、添付する図書に詳しく記入してください。

（　景　観　調　書　）
大規模建築物の建築等－２
項　　目	工夫や配慮した事項	
色彩	□ 地域で伝統的に使われてきた建材の色彩を用いる
□ 周辺の景観に調和しやすい低彩度色の配色を用いる
□ 使用する色数を抑える
□ 派手な色を用いない	
	□ その他
[　　　　　　　　　　　　　]	
屋外付属施設等
（駐車場、駐輪場、ごみ置き場等）	□ 建築物と一体的にデザインする
□ 植栽により遮蔽する	
	□ その他
[　　　　　　　　　　　　　]	
素材	□ 地域で伝統的に使われてきた素材を用いる
□ 光を反射する素材は用いない	
	□ その他
[　　　　　　　　　　　　　]	
敷地の緑化措置	□ 周辺の景観に合わせて生垣を設ける
□ 敷地境界に面して、緑地空間を設ける	
	□ その他
[　　　　　　　　　　　　　]	
樹木等の保全措置等	□ 既存樹をなるべく残して建物を配置する
□ 既存樹を移植して修景に活かす	
	□ その他
[　　　　　　　　　　　　　]	
照明設備	□ 暖かみのある色あいの照明器具を使用する
□ 点滅する照明器具は避ける	
	□ その他
[　　　　　　　　　　　　　]	
その他景観形成のために特に配慮した事項	
	
（注意）(１)　該当する□にチェックしてください。
(２)　その他の場合は、具体的な工夫や配慮事項を記入してください。
(３)　具体的な工夫や配慮事項については、ガイドラインを参考にしてください。
(４)　各欄に記入しきれない場合は、添付する図書に詳しく記入してください。
(５)　緑化面積の算出については、ガイドラインを確認してください。

（　景　観　調　書　）
大規模な工作物の建築等
景観の保全方針
（周辺景観への配慮等）	中・遠景への配慮	
	近景への配慮	

項　　目	工夫や配慮した事項	
敷地内における位置	□ 道路境界線からの壁面を後退する（　　　　ｍ）
□ 植栽により公共空間から見えないように遮蔽する	
	□ その他
[　　　　　　　　　　　　　]	
形態・意匠	□ できるだけすっきりとした形態にする
□ 周辺の景観に馴染むボリュームとする	
	□ その他
[　　　　　　　　　　　　　]	
外壁に付帯する施設	□ 配管等を露出しない
□ 建築物と一体的にデザインする	
	□ その他
[　　　　　　　　　　　　　]	
色彩	□ 使用する色数を抑える
□ 周辺の景観に馴染む色を用いる	
	□ その他
[　　　　　　　　　　　　　]	
敷地の緑化措置等	□ 常緑の高木を用いた修景緑化を行う
□ 敷地面積の20％以上を緑化する
□ 既存樹を活かして緑化に努める	
	□ その他
[　　　　　　　　　　　　　]	
その他景観形成のために特に配慮した事項	
	
（注意） (１)　該当する□にチェックしてください。
(２)　その他の場合は、具体的な工夫や配慮事項を記入してください。
(３)　具体的な工夫や配慮事項については、ガイドラインを参考にしてください。
(４)　各欄に記入しきれない場合は、添付する図書に詳しく記入してください。
(５)　緑化面積の算出については、ガイドラインを確認してください。

（　景　観　調　書　）
景観形成重点地区の建築等　１
景観の保全方針
（周辺景観への配慮等）	中・遠景への配慮	
	近景への配慮	

項　　目	工夫や配慮した事項	
敷地内における位置	□ 周辺の建築物と壁面の位置をそろえる
□周辺の建築物と軒の高さをそろえる	
	□ その他
[　　　　　　　　　　　　　]	
形態	□ 周辺の建築物との連続性や統一感が感じられる形態にする
□ 周辺の建築物と屋根の勾配、向きをそろえる
□ パラペット部に勾配屋根を設ける	
	□ その他
[　　　　　　　　　　　　　]	
意匠	外壁・
開口部の意匠等	□ 周辺の建築物で使われている意匠を用いる
□ 圧迫感を軽減させるため、高層部の壁面の色彩を変化させる
□ベランダ・バルコニー等は、洗濯物や室外機などが公共空間から見えない構造とする	
		□ その他
[　　　　　　　　　　　　　]	
	屋上設備・
屋上工作物等	□ 道路などの公共空間から見えないように設置する
□ アンテナなどの共聴化を図る	
		□ その他
[　　　　　　　　　　　　　]	
	屋外設備等	□ 屋外階段などの屋外設備を建物と一体的にデザインする
□ 室外機などの屋外設備を修景する	
		□ その他
[　　　　　　　　　　　　　]	
	屋外付属施設等	□ 駐車場、駐輪場、ごみ置き場等は、植栽により遮蔽する
□ 駐車場、駐輪場、ごみ置き場等は、建物一体的にデザインする	
		□ その他
[　　　　　　　　　　　　　]	
(注意)　(１)　該当する□にチェックしてください。
(２)　その他の場合は、具体的な工夫や配慮事項を記入してください。
(３)　具体的な工夫や配慮事項については、ガイドラインを参考にしてください。
(４)　各欄に記入しきれない場合は、添付する図書に詳しく記入してください。

（　景　観　調　書　）
景観形成重点地区の建築等―２
項　　目	工夫や配慮した事項	
色彩	□ 地域で伝統的に使われてきた建材の色彩を用いる
□ 周辺の景観に調和しやすい低彩度色の配色を用いる
□ 使用する色数を抑える
□ 派手な色を用いない	
	□ その他
[　　　　　　　　　　　　　]	
素材	□ 地域で伝統的に使われてきた素材を用いる
□ 周辺の景観に馴染まない、光を反射する素材は用いない	
	□ その他
[　　　　　　　　　　　　　]	
敷地の緑化措置等	□ 周辺の景観に合わせて生垣を設ける
□ 敷地境界に面して、緑地空間を設ける	
	□ その他
[　　　　　　　　　　　　　]	
樹木等の保全措置	□ 既存樹をなるべく残して建物を配置する
□ 既存樹を移植して修景に活かす	
	□ その他
[　　　　　　　　　　　　　]	
その他景観形成のために特に配慮した事項	
	
(注意)　(１)　該当する□にチェックしてください。
(２)　その他の場合は、具体的な工夫や配慮事項を記入してください。
(３)　具体的な工夫や配慮事項については、ガイドラインを参考にしてください。
(４)　各欄に記入しきれない場合は、添付する図書に詳しく記入してください。
(５)　緑化面積の算出については、ガイドラインを確認してください。

（　景　観　調　書　）
景観形成重点地区の工作物の建築等
景観の保全方針
（周辺景観への配慮等）	中・遠景への配慮	
	近景への配慮	

項　　目	工夫や配慮した事項	
敷地内における位置	□ 道路境界線からの壁面を後退する（　　　　ｍ）
□ 植栽により公共空間から見えないように遮蔽する	
	□ その他
[　　　　　　　　　　　　　]	
形態・意匠	□ できるだけすっきりとした形態にする
□ 周辺の景観に馴染むボリュームとする	
	□ その他
[　　　　　　　　　　　　　]	
外壁に付帯する施設	□ 配管等を露出しない
□ 建築物と一体的にデザインする	
	□ その他
[　　　　　　　　　　　　　]	
色彩	□ 使用する色数を抑える
□ 周辺の景観に馴染む色を用いる	
	□ その他
[　　　　　　　　　　　　　]	
敷地の緑化措置等	□ 常緑の高木を用いた修景緑化を行う
□ 敷地面積の20％以上を緑化する
□ 既存樹を活かして緑化に努める	
	□ その他
[　　　　　　　　　　　　　]	
その他景観形成のために特に配慮した事項	
	
(注意)　(１)　該当する□にチェックしてください。
(２)　その他の場合は、具体的な工夫や配慮事項を記入してください。
(３)　具体的な工夫や配慮事項については、ガイドラインを参考にしてください。
(４)　各欄に記入しきれない場合は、添付する図書に詳しく記入してください。
(５)　緑化面積の算出については、ガイドラインを確認してください。

（　景　観　調　書　）
景観形成推進地域の木竹の伐採・屋外における物件の堆積・土地の形質の変更
景観の保全方針
（周辺景観への配慮等）	中・遠景への配慮	
	近景への配慮	

項　　目	工夫や配慮した事項	
敷地内における位置	□ 道路境界線からの壁面を後退する（　　　　ｍ）
□ 植栽により公共空間から見えないように遮蔽する	
	□ その他
[　　　　　　　　　　　　　]	
形態・意匠	□ できるだけ集積又は貯蔵の高さを低くする
□ 公共空間から見えないように遮蔽する	
	□ その他
[　　　　　　　　　　　　　]	
敷地の緑化措置等	□ 常緑の高木を用いた修景緑化を行う
□ 敷地面積の20％以上を緑化する
□ 既存樹を活かして緑化に努める	
	□ その他
[　　　　　　　　　　　　　]	
その他景観形成のために特に配慮した事項	
	
(注意)　(１)　該当する□にチェックしてください。
(２)　その他の場合は、具体的な工夫や配慮事項を記入してください。
(３)　具体的な工夫や配慮事項については、ガイドラインを参考にしてください。
(４)　各欄に記入しきれない場合は、添付する図書に詳しく記入してください。
(５)　緑化面積の算出については、ガイドラインを確認してください。