様式第９号（第16条第３項関係）

景観計画区域内における行為の中止届出書
年　　月　　日
湖南市長　宛

届出者
(事業主)住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　下記のとおり、景観計画区域内における行為を中止することを報告します。
記
１　景観計画区域内における行為の届出書等受付番号	
　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　　　　第　　　　　　号	

２　行為の場所	
地名地番	

	
住居表示	

	
地区の別	
□	重点地区　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地区）
□	一般地域	

３　施設の名称	

４　行為の種類	
□建築物の建築等	
新築・増築・改築・移転・
外観の変更(修繕･模様替･色彩変更)･外観の同色による塗替等	

□工作物の建設等	
新設・増築・改築・移転・
外観の変更(修繕･模様替･色彩変更)･外観の同色による塗替等	

□都市計画法第４条第12項に規定する開発行為	

□土地の造成　	
墓地等・資材置き場・駐車場・その他（　　　　　　　　）	

□木竹の伐採	

□物件の堆積	
土石　・　廃棄物　・　再生資源　・　その他（　　　　　　　　）	

□水面の埋立等	

５　行為を取止める理由	

	

	※１　湖南市受付欄	　

	
（注意）
１　　※１欄には、記入しないでください。