様式第15号（第24条関係）

湖南市景観重要公共施設の占用等の許可に関する事前協議申請書

年　　　月　　　日
湖南市長　宛

届出者
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあたっては、主たる
事務所の所在地、名称及び代表者氏名）
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　

占用等の場所	施　 設 　名	
	
	場　　　　所		
占用の物件	名称又は種類	
	
	構造及び規模	
	
	数        量	
	
	行為の期間	着手予定　　　　　年　　　　月　　　　　日
完了予定　　　　　年　　　　月　　　　　日	
	デザイン・色彩・意匠・素材等で景観に配慮した内容		
添付書類
□　位置図（縮尺2,500分の１以上のもの）
□　配置図（縮尺100分の１以上のもの）
□　構造・材質・色彩（マンセル値）等を表示した図面
□　周辺の状況がわかるカラー写真（２方向から撮影したもの）	

（注意）
（1）該当する□にチェックしてください。
（2）この事前協議書は２部提出いただき、協議内容が景観計画上支障のないものと認められるものについて、「湖南市景観重要公共施設占用許可事前確認書」を付して１部を返却します。この確認書を占用許可の申請書に添付して申請してください。
（3）事前協議の対象とする占用許可物件等は次に掲げるものとします（河川法第24条又は第26条第１項の規定による許可に関するもので次のものを除く。）。
　　・地下埋設物
　　・占用期間が６月未満のもの
　　・仮設のもの
　　・その他、良好な景観形成に支障がないものとして市長が認めるもの