様式第18号（第27条関係）

景観形成市民団体認定取消届出書
年　　月　　日

　湖南市長　宛

届出者住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　      
電話　　　　　　　　　　　　　
　	法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名	

　景観形成市民団体の認定の取消しを受けたいので、次のとおり届け出ます。

団体の名称	　	
認定番号	第　　　　　　　号	
認定年月日	年　　　月　　　日	
取消しをうけようとする理由