様式第20号（第29条関係）

景観協定認可申請書
年　　月　　日
　湖南市長　宛

申請者住所
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　
　	法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名	

　景観法第81条第4項の規定により、景観協定の認可を受けたいので、次のとおり申請します。

景観協定の名称	　	
土地所有者等の人数	土地の所有者	人	
	建物の所有を目的とする地上権を有する者	人	
	建物の所有を目的とする土地の賃借権を有する者	人	
	景観法第91条第1項の規定による借主	人	
	景観法第91条第2項の規定による権利者	人	
	合計	人	
　	景観協定区域	景観協定区域隣接地の区域	
地名地番	　	　	
面積	m2	m2	
用途地域	　	　	
その他地域地区	　	　	
景観協定の有効期間	年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日	
注　この申請書には、次に掲げる書類を添付してください。ただし、法第90条第１項の規定による景観協定の認可の申請にあっては、第３号に掲げる書類を提出する必要はありません。
(1)	景観協定の協定書
(2)	景観協定の目的となる土地の区域を表示した図面
(3)	法第81条第１項に規定する土地所有者等（当該景観協定区域内に借地権の目的となっている土地がある場合においては、当該借地権の目的となっている土地の所有者を除く。）の景観協定に関する合意を証する書類
(4)	景観協定区域内の土地の所在、地番、面積及び地目並びに法第81条第１項の規定する土地所有者の住所及び氏名（法人にあっては、主たる事務所の所在地並びにその名称及び代表者の氏名）並びにその有する権利の種類を記載した書類
(5)	その他市長が必要と認める書類