様式第24号（第33条関係）

景観協定借地権消滅等届出書
年　　月　　日

　湖南市長　宛

申請者住所　　　　　　　　
氏名　　　　　　
電話　　　　　　
　	法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名	

　次の土地について、景観協定区域から除かれる事実が生じたので、景観法第85条第3項の規定により届け出ます。
協定の認可番号及び認可年月日	年　　　月　　　日　　　　第　　　　　号	
景観協定の名称	　	
景観協定区域	　	
届出に係る土地	地名地番	湖南市	
	地目	　	
	地籍	　	
	権利の種類	□建物の所有を目的とする地上権
□建物の所有を目的とする土地の賃借権	
		景観法第91条第1項に規定する
□建築物の借主の権限
□工作物の借主の権限	
		景観法第91条第2項に規定する次に掲げる権利
□地上権　□永小作権　□質権　□賃借権
□使用賃借による権利
□その他の使用及び収益を目的とする権利	
注　１当該する権利の種類により、□の欄を塗りつぶしてください。
　　２この申請書には、次に掲げる書類を添付してください。
(1)景観協定区域から除外された土地の区域を表示した図面
(2)法第85条第１項又は第２項のいずれかの規定に該当することを証する書面