様式第25号（第34条関係）
景観協定加入届出書
年　　月　　日

　湖南市長　宛

届出者住所
氏名　　　　　　
電話
　	法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名	

　景観協定に加入したいので、景観法第87条第1項(第2項)の規定により届け出ます。
協定の認可番号及び認可年月日	年　　　月　　　日　　　　第　　　　　号	
景観協定の名称	　	
景観協定区域	　	
届出に係る土地	地名地番	湖南市	
	地目	　	
	地籍	　	
	権利の種類	□建物の所有を目的とする地上権
□建物の所有を目的とする土地の賃借権	
		景観法第91条第1項に規定する
□建築物の借主の権限
□工作物の借主の権限	
		景観法第91条第2項に規定する次に掲げる権利
□地上権　□永小作権　□質権　□賃借権
□使用賃借による権利
□その他の使用及び収益を目的とする権利	
(注)　１□の欄は、該当する権利の種類にレ印を付けてください。
　　　２この申請書には、次に掲げる書類を添付してください。
　　　 (1)景観協定に加わろうとする者に係る土地の区域を表示した図面
　　　 (2)当該土地に係る法第81条第１項に規定する土地所有者であることを証する書面
　　　 (3)法第87条第２項の規定により景観協定への加入の意思表示をするときは、当該土地に係る法第81条第１項に規定する土地所有者等（当該景観協定区域内に借地権の目的となっている土地がある場合においては、当該借地権の目的となっている土地の所有者を除く。）の全員の合意を証する書面