様式第26号（第35条関係）
景観協定廃止認可申請書
年　　月　　日
　湖南市長　宛

申請者住所
氏名　　　　　　
電話
　	法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名	

　景観法第88条第1項の規定により、景観協定の廃止の認可を受けたいので、次のとおり申請します。
景観協定の
名称	　	
土地所有者等の人数	土地の所有者	土地の借地権者	景観法第91条第1項の規定による借主	景観法第91条第2項の規定による借主	合計	
	人	人	人	人	人	
景観協定廃止合意者の人数及び割合	人	％	
廃止の理由	　	
注　この申請書には、次に掲げる書類を添付してください。
　(1)法第81条第１項の規定する土地所有者等（当該景観協定の効力が及ばない者を除く。）の過半数の合意をもって景観協定を廃止することを定めた書類の写し
　(2)景観協定区域を表示した図面
(3)景観協定区域内の土地の所在、地番、面積及び地目並びに法第81条第１項の規定する土地所有者（当該景観協定の効力が及ばない者を除く。）の住所及び氏名（法人にあっては、主たる事務所の所在地並びにその名称及び代表者の氏名）並びにその有する権利の種類を記載した書類
(4)その他市長が必要と認める書類