様式第１号(第５条関係)

年　　月　　日
湖南市長　宛

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　　　　　　　

湖南市駅前自転車駐車場利用料物価高騰対応支援金支給申請書兼請求書

湖南市駅前自転車駐車場利用料物価高騰対応支援金支給要綱第５条の規定により、以下のとおり申請します。

支給申請額（請求額）	利用月数（　　月）×1,000円

円	

支援金は、以下の振込先情報に記載の口座に振り込んでください。
　振込先情報　	金融機関コード						
	支店番号					
	金融機関名		
	店名		
	預金種類	１．普通　２．当座（数字に丸をつけてください。）	
	口座番号									
	カナ		
	口座名義人		
（添付書類）
・住所が確認できるものの写し
・学生等であることを証する書類の写し
・自転車駐車場を定期利用したことが確認できるものの写し
・振込先情報の内容を確認できるものの写し

（注意事項）
支給対象期間（令和７年８月１日から同年12月31日まで）において、定期利用料の還付を受けた場合は、還付を受けた月数を除いて申請すること。