様式第14号(第11条関係)

湖南市公共下水道使用開始(休止・廃止・再開・変更)届
年　　月　　日　

　湖南市長　宛	
届出人	住所
氏名
電　話	
　公共下水道の使用を開始(休止、廃止、再開、変更)したいので、次のとおり届け出ます。	
排水設備設置場所	　湖南市	排水設備番号	　	
開始等の年月日
(開始の場合は
排水設備検査完了日)	　　　年　　月　　日	□開始　　□休止　　□廃止
□再開　　□変更	
使用水	　□水道水　　□水道水以外の水(　　　)　　□併用	
使用目的	　□家庭用　　□工場用　　□営業用　　□その他	
使用人員	人	浴槽の有無	□有　　　　□無	
水洗便所	大便器　　個	小便器　　　個	大小兼用便器　　　　個	
検針水量	　㎥	メーター番号	　	

(注)　□は、該当するところにレをつけること。