様式第５号(第７条関係)

排水設備工事完了届
年　　月　　日　

　湖南市長　　　　　宛

住所　　　　　　　　　　　
申出人　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

電話　　　―　　　　　　　

　次のとおり排水設備工事が完了しましたので、検査願いたく届け出ます。	
　	施工場所	　湖南市	　	
	確認番号	　第　　　　　　　号		
	確認年月日	年　　　　月　　　　日　　　		
	完了年月日	年　　　　月　　　　日　　　		
	施工業者	　		
	責任技術者	　		
　※　この欄は、記入しないこと。	
　	合格年月日	年　　月　　日	検査員		　	
　	
　添付図書―工事竣工図面を添えて提出のこと。