様式第１号(第５条関係)
排水設備新設等計画確認申請書
(新設・増築・改築)	
　湖南市長　　　　　　　　宛

　湖南市下水道条例施行規程第5条第1項の規定による確認を申請します。	課長	参事	課長補佐	係長	主幹	合議	担当者	
	　	　	　	　	　	　	　	
	年　　月　　日　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　―　　　　　　　　　)　　	
設置場所	湖南市	
使用者名	　	付近見取図	
家屋等所有区分	□　持家　　□　借家		
公共汚水桝設置状況	□　設置済　　□　未設置		
工事予定	着工　　　年　　　月　　　日
完了　　　年　　　月　　　日		
使用水	□　水道水
□　水道水以外の水(　　　)
□　併用		
融資申請	□　有　　□　無		
特記事項
便槽処理　　□　有　(　　)　件
□　無　　　　　　		
受付印	確認印	供用開始年月日	年　　月　　日　　	
		奨励金	□　交付対象　□　不交付
(新築・3年経過・法人等)	
		受益者負担金	□　納　　　　□　未納	
		　	備考	　	

施工業者	登録番号	第　　　　　　号	責任技術者	登録番号	第　　　　　　号	
	所在地
名称
代表者
電話	　　
		氏名

電話	
　	
誓約書
　他人の所有地若しくは家屋又は排水設備を使用するについて、事故又は紛争が生じた場合、及び自己所有の排水設備について故障等が生じた場合は、一切私の責任において処理し、市に対し迷惑、損害をかけないことを誓約します。
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　平面図　縮尺／	
確認条件	
　	
　	
工事見積額