下水道使用量に係る使用人数届書

令和　　年　　月　　日

　湖南市長　　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　届出人住所　　　　　　　　　　　　　    
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出人氏名　          　   　        ㊞
　　　　
　　  　 連絡先（電話番号）                          	
　
平成　　年　　月　　日　

	

　下水道使用量に係る使用人数を下記のとおり報告します。		
記

報　　告　　日　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

　	

	
施　設　場　所　　　湖南市

使 用 者 人 数　　　今回報告人数　　　　　　　　　　人
　　　　　　　　　　　
（変更の場合　　前回使用人数　　　　　　　人）	

	

		

※使用人数に変更等があった場合は、速やかに報告してください。	

		

湖南市　上下水道料金センター　　記入
お客様番号		処理日	令和　　年　　月　　日	

確認事項等