様式第７号(第11条関係)
年　　月　　日　
湖南市下水道排水設備指定工事店異動届

　　　湖南市長　　　　　　　　宛

指定番号　　　第　　　　　号　　　　　　　
工事店名(商号)　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　湖南市下水道排水設備指定工事店規程第11条第２項の規定により異動届出を提出します。
届出区分	□	営業の停止　　　□　営業の廃止　　　□　店舗の移転
□	責任技術者の異動　　　　□　その他（　　　　　　）	
異動事項	新	旧	
組織(商号)	　	　	
添付書類	登記事項証明書(法人のみ)、湖南市下水道排水設備指定工事店証、専属する責任技術者の責任技術者証	
ふりがな代表者氏名	　	　	
添付書類	登記事項証明書(法人のみ)、湖南市下水道排水設備指定工事店証、経歴書、破産手続開始の決定を受けて復権を得ないものでないことを証する書類	
営業所所在地	　	　	
添付書類	営業所の平面図、付近見取図及び写真、登記事項証明書(法人のみ)、湖南市下水道排水設備指定工事店証、固定資産物件証明書(建物の登記事項証明書でも可)又は賃貸借契約書の原本及び写し	
ふりがな専属する責任技術者の氏名	　	　	
添付書類	責任技術者証	
住居表示	　	　	
添付書類	住民票記載事項証明書、住居表示変更通知書又は登記事項証明書(法人のみ)及び湖南市下水道排水設備指定工事店証	
電話番号	　	　	
添付書類	なし	
営業の停止	　　　　年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日	
営業の廃止	　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日