様式第１号(第６条関係)

水洗便所改造等資金融資あっせん申請書

年　　月　　日

　湖南市長　　　　　　　　宛

住所　　　　　　　　　　　　
申請人　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　―　　　　　　　
(取扱金融機関名　　　　　　　　　　)

借入申込み金額	円　　　　　　　　	
施工場所	湖南市	
工事請負業者	　　　　　　　　	
工事見積額	円　　　　　　　　	
水洗便所設置家屋の所有関係	□自己所有　□自己居住

□他人所有　□他人居住	勤務先等	　	
償還期間	60箇月以内	返済方法	毎月元利均等分割払い	
利率	年　　　　　％	返済期日	年　　月　　日	

　(注)　□は該当するところにレすること。

　添付書類
　　　　○納税証明書
　　　　○見積書

様式第３号（第13条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　水洗便所改造等資金利子補給金交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

湖南市長　　　　　　　　　　　　　　　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年度湖南市水洗便所改造等資金利子補給金について、　　年　　月借入額　　　　千円の支払利息の利子補給金　　　　　　　　　　　円を交付されるよう湖南市水洗便所改造等資金融資あっせん規程第13条により申請します。

様式第４号（第13条関係）

水洗便所改造等資金利子補給金交付請求書

金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

年　　　月　　　日付第　　　　　号で融資あっせんの決定があった　　年度湖南市水洗　　便所改造等資金利子補給金を上記のとおり交付されるよう湖南市水洗便所改造等資金融資　　あっせん規程第13条により請求します。

年　　　　月　　　　日

湖南市長　　　　　　　　　　　　　　　　　宛

請求者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

金融機関名	銀行　　　　　　　　　支店	
口座の種類	普通　　　　・　　　　当座　　　　　（　該当に○　）	
口座番号		
名義人		
※　この交付金については、下記の金融機関に振り込んでください。