様式第１号（第３条関係）
湖南市学校給食申込書
年　　月　　日
湖南市長　宛　
 届出者　　 住所　　　　　　　　　　　　　　　　
(納付義務者)　氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　自宅　　　　―　　　―　　　　　
携帯　　　　―　　　―　　　　　
児童又は生徒等との続柄　　　　　　　　　　　

　私は、湖南市学校給食費徴収規則第３条第１項の規定により、次のとおり申し込みます。

対象となる
児童・生徒・
教職員等　	学校名	小学校　・　中学校　　　　	
	学年・組
(どちらかにレを付けて下さい)	 　□　　新１年生	　　　　生　年　月　日	
		 　□　　　　年　　　組	　　　　　　　年　　月　　日生	
	フリガナ		
	氏名		
申込区分

(どちらかにレを付けて下さい。)	 □　学校給食を申し込みます。

 □　食物アレルギー等により弁当を持参するため、学校給食を申し込みません。	

(注)　食物アレルギー等により、学校給食の一部（飲用牛乳・パン）の提供を希望しない場合は、
「学校給食停止(再開)届」（様式第３号）をこの申込書と一緒に提出してください。
(備考)
　　1　学校給食の提供を受ける者は１人につき１枚ずつ記入してください。
　　2　この申込者は、特に申出がない限り継続されます。（例、小学校入学から中学校卒業まで）
ただし、児童生徒が市外の学校に転出した場合はこの限りではありません。
　  3　口座振替手続のため、口座振替依頼書を金融機関に提出してください。
    4  学校給食費を滞納し、督促状の送達を受けてもなお納付されない場合は、支払督促等の法的措置を執ることがあります。

　湖南市へ学校給食費の納付を行わず滞納が生じた場合、湖南市及び湖南市教育委員会が、当該債権の管理に必要な範囲において湖南市が有する私（保護者等）の情報を調査し、使用するとともに、関係する湖南市の組織間で共有することを了承します。

　　　　　　　年　　月　　日
届出者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(納付義務者)　　氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞