様式第３号(第４条関係)
湖南市学校給食停止(再開)届
年　　月　　日
湖南市長　宛
届出者 　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
(納付義務者)　氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　自宅　　　　―　　　―　　　　
携帯　　　　―　　　―　　　　
児童又は生徒等との続柄　　　　　　　　　　　
　私は、湖南市学校給食費徴収規則第４条第１号の規定により、次のとおり学校給食の(　停止 ・ 再開　)を希望するので届け出ます。
対象となる
児童・生徒
教職員等　	学校名	小学校・中学校　　　　	
	学年・組
(どちらかにレを付けて下さい)	 　□　　新１年生	　　　　生　年　月　日	
		 　□　　　　年　　　組	　　　　　年　　月　　日生	
	フリガナ		
	氏名		
停止又は再開をする日	　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　（ 停止　・　再開 ）	
停止又は再開をする学校給食の区分
※該当する項目にレを付けてください。	 □　すべての学校給食（主食・副食・飲用牛乳）

 □　飲用牛乳　　　□　パン　　□麵　　□オレンジジュース　□りんごジュース

理由
※いずれかにレを付けてください。	 □　食物アレルギー

 □　転出（転校）

 □　その他（具体的な理由を記入してください）

 　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
(注)　この届出は、停止又は再開を希望する日の５日前（休日等を含まない。）までに学校に提出してください。学校が受理した日の翌日から起算して原則４日目（休日等を含まない。）以降が学校給食費に反映されます。
（処理確認欄）	
「学校生活管理指導表」の
提出確認　□あり　　□なし　	学校受理	　年　 月　　日	市受理	年　　月　　日	
確認者氏名　　　　　　　　					
学校　→　湖南市教育委員会