様式第６号(第12条関係)
年　　月　　日　

　湖南市長　宛

報告者　区名　　　　　　　　　　　　　

区長　　　　　　　　　　　　　

湖南市行政区自治交付金事業実績報告書

　　　　　年　　　月　　　日付け　　　第　　　号で湖南市行政区自治交付金の交付決定の通知があった事業について、湖南市行政区自治交付金交付要綱第12条の規定により、その実績を関係書類を添えて次のとおり報告します。

事業費	　　　　金　　　　　　　　　　　　　円	
事業期間	年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日まで	

関係書類
　1　湖南市行政区自治交付金事業完了届(様式第７号)
　2　湖南市行政区自治交付金事業報告書(様式第８号)
　3　湖南市行政区自治交付金収支決算書(様式第９号)

様式第７号(第12条関係)

湖南市行政区自治交付金事業完了届

1　事業費　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円

2　事業の施行場所

　　　滋賀県湖南市

3　事業の完了期日　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　(着手期日　　　　年　　月　　日)

4　計画変更の有無

5　その他

　上記のとおり完了したので届け出ます。

　　　　　年　　月　　日

　湖南市長　宛

届出者　区名　　　　　　　　　　　　

区長　　　　　　　　　　　　

様式第８号(第12条関係)

湖南市行政区自治交付金事業報告書

区名	　	区長名　　　　　　　　　　	
事業結果の概要	　	
実施期間	年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日まで	
財源内訳

収入決算額	市交付金	会費
(区費又は自治会費等)	繰越金	諸収入	
円	円	円	円	円	
事業費内訳	　	円　	
	　	円　	
	　	円　	
	　	円　	
	　	円　	
	　	円　	
	　	円　	
個別事業	・ゴミステーション新設　　　　　　箇所
・防犯灯新設　　　　基　　廃灯　　　　基
・消火栓器具等新設　　　　箇所　　修繕　　　　箇所	
摘要	　	

様式第９号(第12条関係)

湖南市行政区自治交付金収支決算書

　　　　　　　　　　区　
1　収入の部
財源内訳	予算額	決算額	内訳	
市交付金	　	　	　	
その他の収入	　	　	　	
自己負担額	　	　	　	
合計	　	　	　	

2　支出の部
支出科目	予算額	決算額	内訳	
　	　	　	　	
合計	　	　	　	

（記入例）
様式第6号(第12条関係)
　　　年　　月　　日　
↑提出日をご記入ください。
　湖南市長　宛

３月末までに提出される場合は令和５年度の区長名を、４月以降に提出される場合は令和６年度の区長名をご記入ください。

報告者　区　　　湖南区　　　　　　 

区長　　　湖南　太郎　　　　　
押印不要↑

湖南市行政区自治交付金事業実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け湖創第　　号で湖南市行政区自治交付金の交付決定の通
　↑交付決定通知書の日付及び文書番号をご記入ください。
知があった事業について、湖南市行政区自治交付金交付要綱第12条の規定により、その実績を関係書類を添えて次のとおり報告します。
　　　　　　　　　　　　　　↓　区の総事業費(次年度繰越金を除く)
事業費	　　　　金　　　　　　　　　　　　　円	
事業期間	令和５年４月１日　から　令和６年３月31日まで	
　　　　　　　　　　　　↑事業始期は令和５年４月１日とご記入ください。事業終期は各区の実情に応じてご記入ください。（例：会期が３月～２月の場合は２月28日まで）

関係書類
　1　湖南市行政区自治交付金事業完了届(様式第7号)
　2　湖南市行政区自治交付金事業報告書(様式第8号)
　3　湖南市行政区自治交付金収支決算書(様式第9号)

（記入例）
様式第7号(第12条関係)

湖南市行政区自治交付金事業完了届

1　事業費　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　↑　区の総事業費(次年度繰越金を除く)
2　事業の施行場所

　　　滋賀県湖南市中央　　← 区の位置する地名をご記入ください。

3　事業の完了期日　　　　令和６年３月31日　← 様式第6号の事業期間と同様

　　　　　　　　　　　(着手期日令和５年４月１日)

4　計画変更の有無　　　無（有の場合は、変更内容を簡潔に明記）

5　その他

　上記のとおり完了したので届け出ます。

　　　　　年　　月　　日
　　↑ 提出日をご記入ください。

　湖南市長　宛

届出者　区　　　湖南区　　　　　　　

区長　　　湖南　太郎  　　　　

３月末までに提出される場合は令和５年度の区長名を、４月以降に提出される場合は令和６年度の区長名をご記入ください。

 押印不要↑

（記入例）

３月末までに提出される場合は令和５年度の区長名を、４月以降に提出される場合は令和６年度の区長名をご記入ください。

様式第8号(第12条関係)

湖南市行政区自治交付金事業報告書

区名	湖南区	区長名　　湖南　太郎　　　　
押印不要↑	
事業結果の概要	　(例) 年度当初の目標を達成できた。
　・区民の人材バンクを作り、人材組織を作った。
　・緑化活動を年○回行い、○○公園内の緑化ができた。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　など	
実施期間	令和５年４月１日　から 令和６年３月３１日まで	
財源内訳

収入決算額	市交付金	会費
(区費又は自治会費等)	繰越金	諸収入	

右の項目の金額を総計した額をご記入ください　　　　↓
(例)５００，０００円
	(令和５年度湖南市行政区自治交付金内示額) ※行政区自治交付金の金額のみをご記入ください。　　↓
例)100,000円	

例)200,000円	

例)100,000円	行政区自治交付金以外の市などの交付金・補助金はこちらにご記入ください　↓

例)100,000円	
事業費内訳		円	
		円	
		円	
		別添 令和５年度湖南区収支決算書のとおり　　　　　　　	
		※総会資料等を添付	
		円　	
		円	
個別事業	・ゴミステーション新設　　　　　　箇所
・防犯灯新設　　　　基　　廃灯　　　　基
・消火栓器具等新設　　　　箇所　　修繕　　　　箇所	
摘要	　	

（記入例）
様式第9号(第12条関係)

湖南市行政区自治交付金収支決算書

　　　　湖南　　　　区　
1　収入の部
財源内訳	予算額	決算額	内訳	
市交付金	　	　	　
別添 令和５年度湖南区収支決算書
のとおり
　
※	総会資料等を添付	
その他の収入	　	　		
自己負担額	　	　		
合計	　	　	　	

2　支出の部
支出科目	予算額	決算額	内訳	
　	　	　	別添 令和５年度湖南区収支決算書
のとおり
　
※	総会資料等を添付	
合計