様式第６号(第12条関係)
年　　月　　日　

　湖南市長　宛

報告者　区名　　　　　　　　　　　　　

　　　　　区長　　　　　　　　　　　　　
　

湖南市行政区自治交付金事業実績報告書

　　　　　年　　　月　　　日付け　　　第　　　号で湖南市行政区自治交付金の交付決定の通知があった事業について、湖南市行政区自治交付金交付要綱第12条の規定により、その実績を関係書類を添えて次のとおり報告します。

事業費	　　　　金　　　　　　　　　　　　　円	
事業期間	年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日まで	

関係書類
　1　湖南市行政区自治交付金事業完了届(様式第７号)
　2　湖南市行政区自治交付金事業報告書(様式第８号)
　3　湖南市行政区自治交付金収支決算書(様式第９号)

様式第７号(第12条関係)

湖南市行政区自治交付金事業完了届

1　事業費　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円

2　事業の施行場所

　　　滋賀県湖南市

3　事業の完了期日　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　(着手期日　　　　年　　月　　日)

4　計画変更の有無

5　その他

　上記のとおり完了したので届け出ます。

　　　　　年　　月　　日

　湖南市長　宛

届出者　区名　　　　　　　　　　　　

区長　　　　　　　　　　　
　　　　　　

様式第８号(第12条関係)

湖南市行政区自治交付金事業報告書

区名	　	区長名　　　　　　　　　　　	
事業結果の概要	　	
実施期間	年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日まで	
財源内訳

収入決算額	市交付金	会費
(区費又は自治会費等)	繰越金	諸収入	
円	円	円	円	円	
事業費内訳	　	円　	
	　	円　	
	　	円　	
	　	円　	
	　	円　	
	　	円　	
	　	円　	
個別事業	・ごみステーション新設　　　　　　箇所
・防犯灯新設　　　　基　　廃灯　　　　基
・消火栓器具等新設　　　　箇所　　修繕　　　　箇所
・交通立番　　　　人	
摘要	　	
様式第９号(第12条関係)

湖南市行政区自治交付金収支決算書

　　　　　　　　　　区　
1　収入の部
財源内訳	予算額	決算額	内訳	
市交付金	　	　	　	
その他の収入	　	　	　	
自己負担額	　	　	　	
合計	　	　	　	

2　支出の部
支出科目	予算額	決算額	内訳	
　	　	　	　	
合計