様式第１号(第６条関係)
年　　月　　日　

　湖南市長　宛

申請者　　区名　　　　　　　　　　　　　

区長　　　　　　　　　　　　　

湖南市行政区自治交付金交付申請書

　　　　　年度において、湖南市行政区自治交付金の交付を受けたいので、湖南市行政区自治交付金交付要綱第６条の規定に基づき、次のとおり関係書類を添えて申請します。

交付申請額	　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円	
事業期間	年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日まで　	

関係書類
　1　湖南市行政区自治交付金事業計画書(様式第2号)
　2　湖南市行政区自治交付金収支予算書(様式第3号)

様式第２号(第６条関係)

湖南市行政区自治交付金事業計画書

区名	　	区長名　　　　　　　　　　　	
当該年度の重点目標	　	
実施期間	年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日まで	
財源内訳

事業額	市交付金	会費
(区費又は自治会費等)	繰越金	諸収入	
円	円	円	円	円	
事業費内訳	　	円　	
	　	円　	
	　	円　	
	　	円　	
	　	円　	
	　	円　	
	　	円　	
個別事業	・ごみステーション新設予定　　　　　　箇所
・防犯灯新設予定　　　　基　　廃灯予定　　　　基
・消火栓器具等新設予定　　　　箇所　　修繕予定　　　　箇所
・交通立番　　　　人	
摘要	　	

様式第３号(第６条関係)

湖南市行政区自治交付金収支予算書

　　　　　　　　　　区　
1　収入の部
財源内訳	予算額	内訳	
市交付金	　	　	
その他の収入	　	　	
自己負担額	　	　	
合計	　	　	

2　支出の部
支出科目	予算額	内訳	
　	　	　	
合計