様式第１号（第６条関係）
　年　　月　　日

湖南市地域コミュニティ応援事業補助金交付申請書

湖南市長　宛

湖南市地域コミュニティ応援事業補助金交付要綱第６条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。

１　申請者情報
区名		区長名		
家電設置場所
※複数の場所に設置する場合、すべての住所を列記してください。	〒　　　　－	
	
湖南市　　　　　　　　　　　　　　　（集会所等名：　　　　　　　　　　）	

２　対象家電製品
補助対象とした家電製品全てにチェックをしてください。
☐ア　エアコン
☐イ　冷蔵庫
☐ウ　ＬＥＤ照明器具
☐エ　高効率給湯器	

３　交付申請額
対象家電製品	対象経費（工事費含む）
※税抜き	補助率	申請額
※千円未満切捨て	
エアコン、冷蔵庫、ＬＥＤ照明器具、高効率給湯器	　　　　　　　　　　円	２／３	
　　　　　　　　　　円	
			合　計　　　　　　　　　円
　　（上限300,000円）	

４　交換する機器の情報
交換した機器	交換前	交換後	
	メーカー	型番	メーカー	型番	
エアコン					
冷蔵庫					
ＬＥＤ照明器具					
高効率給湯器					
追加記入欄					
※同機器を２台以上交換した場合、追加記入欄に記入すること。

５　補助金申請の確認・同意事項
内容	確認・同意欄	
(1)　対象家電製品は、区内の地域コミュニティにおいて共同に利用している集会所、自治会館等（個人住宅除く）に設置し、新品で未使用のものである。	□	
(2)　対象家電製品は、経済産業省資源エネルギー庁が提供する省エネ型製品情報サイトに掲載されているものであって、統一省エネラベルにおける多段階評価その他の省エネルギー性能に関する基準を満たしている。	□	
(3)　申請者について、過去にこの補助金の交付を受けていない。	□	
(4)　市から補助事業の適正な実施のため設置確認等の調査の申出があった場合は、これに協力する。	□	
(5)　補助金受領後に申請内容等と相違が発生し、補助金額の全部又は一部の取消しがなされた場合は、速やかにこれを返還する。	□