様式第７号（第14条関係）
　年　　月　　日

湖南市地域コミュニティ応援事業補助金実績報告書

湖南市長　宛

区　名　　　　　　　　　　　　　　　区
区長名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付け　第　号により交付の決定の通知があった湖南市地域コミュニティ応援事業補助金について、湖南市地域コミュニティ応援事業補助金交付要綱第14条の規定により、その実績を次のとおり関係書類を添えて報告します。

1 交付決定額
市交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

２実績額
対象家電製品	対象経費（工事費含む）
※税抜き	補助率	実績額
※千円未満切り捨て	
エアコン、冷蔵庫、ＬＥＤ照明器具、高効率給湯器	　　　　　　　　　　円	２／３	
　　　　　　　　　　円	
			合　計　　　　　　　　　円
　　（上限300,000円）	

３　交換した機器の情報
交換した機器	交換後	
	メーカー	型番	
エアコン			
冷蔵庫			
ＬＥＤ照明器具			
高効率給湯器			
追加記入欄			
※同機器を２台以上交換した場合、追加記入欄に記入すること。