様式第４号（第９条関係）
年　　月　　日　

湖南市地域コミュニティ応援事業補助金請求書

湖南市長　宛
区　名　　　　　　　　　　　　　　　区
区長名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付け　第　号により交付の決定の通知があった湖南市地域コミュニティ応援事業補助金について、下記のとおり交付されるよう、湖南市地域コミュニティ応援事業補助金交付要綱第９条の規定により請求します。
記

１　請求額　　　　　　　　　　　　円

２　振込先　
金融機関名		
支店等名		
口座の種別	普通　・　当座	口座番号								
フリガナ																					
口座名義人		

　　振込口座がゆうちょ銀行の場合
店番、預金種目、口座番号を記入してください	店番	預金種目	口座番号	
				普通　・　当座								
フリガナ																					
口座名義人		

３　添付資料
　口座情報が確認できるもの（通帳、キャッシュカードの写し等）