様式第１号(第４条関係)
年　　　月　　　日　

　湖南市長　宛

申請者　名称　　　　　　　　　　　　　

代表者　　　　　　　　　　　　

湖南市地域まちづくり協議会交付金交付申請書

　　　　　年度において、湖南市地域まちづくり協議会交付金の交付を受けたいので、湖南市地域まちづくり協議会交付金交付要綱第4条の規定に基づき、次のとおり関係書類を添えて申請します。
交付申請額	　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円	
事業期間	年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日まで　	

関係書類
　1　湖南市地域まちづくり協議会事業計画書(様式第２号)
　2　湖南市地域まちづくり協議会収支予算書(様式第３号)

様式第２号(第４条関係)

湖南市地域まちづくり協議会交付金事業計画書

まちづくり協議会名	まちづくり協議会　	
まちづくり協議会を構成する区	合計　　区　	
事業目標	　	
実施期間	年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日まで　	
当該年度事業内容	事業内容	事業費の内訳	
	　	円	
	　	円	
	　	円	
	　	円	
	　	円	
	　	円	

様式第３号(第４条関係)

湖南市地域まちづくり協議会交付金収支予算書

　　　　　　　　　　まちづくり協議会　
1　収入の部
財源内訳	予算額	内訳	
市交付金	　	　	
その他の収入	　	　	
自己負担額	　	　	
合計	　	　	

2　支出の部
支出科目	予算額	内訳	
　	　	　	
合計	　	　	

様式第５号(第６条関係)

湖南市地域まちづくり協議会交付金交付請求書

金　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　　　　※請求額の内訳
　	交付決定額	円	
	既請求額	円	
	今回請求額	円	
	残額	円	

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で交付金交付決定の通知があった湖南市地域まちづくり協議会交付金を上記のとおり交付されるよう、湖南市地域まちづくり協議会交付金交付要綱第６条の規定により請求します。

　　　　　年　　月　　日

　湖南市長　あて

請求者　名称　　　　　　　　　　　　　

代表者　　　　　　　　　　印