様式第２号（第７条関係）　　
　　　
湖南市不育症治療受診等証明書
受診者	氏名		
	生年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
治療期間	　　　　　年　　　月　　　日　　～　　　　　　年　　　月　　　日
（※治療中断期間　　　年　　月　　日　　～　　　年　　月　　日）	
診断名		
流産／死産／新生児死亡歴	１回目（　流産　／　死産　／　新生児死亡　）　：　　　年　　　月　　日
２回目（　流産　／　死産　／　新生児死亡　）　：　　　年　　　月　　日  
※３回目以降の記載は不要です。	
主な　　　　
治療内容	
治療内容

	
領収金額	円（保険適用外の自己負担額）	
上記のとおり、不育症治療を行い、それに係る費用を徴収したことを証明します。
年　　　月　　　日
医療機関　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

所在地   　　　　　　　 　　　　　　　　　　
名　称
医師名       　 　　　　　　　　　　　　　印
	
備考　１　助成対象者は、過去の流産、死産及び新生児死亡歴が２回以上の方です。
　　　　　　　　証明内容について、本人同意のもと湖南市の事業所管部署が問い合わせる場合があります。
主な治療内容は、保険適用外の実施分について、記載を行ってください。
　　　　　　２　治療中断期間は、不育症検査後の治療開始後、中断期間があれば記入してください。
この期間は、助成を受けなかった期間として通算の５年間から除外されます。