様式第５号（第９条関係）
年　　月　　日　

湖南市不育症治療費助成金交付請求書

湖南市長　宛
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日付け湖　　第　　号で交付の決定のあった不育症治療費助成金について、湖南市不育症治療費助成事業実施要綱第９条第１項の規定により、下記のとおり交付されるよう請求します。

記

金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　

振込先	金融機関名	銀行
信用金庫
農協
（　　　　　　）	本店　・支店
出張所
代理店
（　支店番号　：　　　　　　）	
	預金種別	普通・当座	（フリガナ）
口座名義人	（　　　　　　　　　　　　　　）	
	口座番号									
注　振込先がわかる通帳、キャッシュカードの写し等を添付してください。