様式第２号（第４条関係）
サークル団体活動調書
　　　　年　　　月　　　日現在
サークル団体の活動について広く市民に公開すること、問合せがあったときは代表者の連絡先を伝えることに承諾し、次のとおり調書を作成します。	
フリガナ	　
	部門		
サークル団体名	　

設立年月日	　			
代表者	氏名	　	
	住所	（〒　　―　　　　）	
	電話番号	　	
会員数	　市内に在住又は
在学・在勤の方(a)	住所・学校・勤務先とも市外の方(b)	合計(a)＋(b)	※合計人数のうち３分の２以上が(a)であること	
	　　　名	　　　名	　　　名		
会費	徴収［有・無］	月額　　　　　　円(会員１人当たり)	
指導講師等	指導者の
有無	指導者　[有・無]	
	氏名		
	住所	　	
	電話番号	　	
	講師謝礼	１回当たり　計　　　　　円（１時間当たり　　　　　円）	
活動日	期間	月（　　）回　　［第１・２・３・４・５］（　　）曜日・不定期	
	時間	　　　時　　　分～　　　時　　　分	
	場所	主に活動する施設：　　　　　　　　　　部屋名：　　　　　　　　	
活動内容	　	
	　	
	　	
	　	
※［　］内の箇所は、いずれかを○で囲んでください。