様式第2号(第4条関係)
(表)
統計調査員登録カード
湖南市　　　

希望する地域	　	　	登録番号	　	
　		　	
希望する期間	　		ふりがな	　	
　		氏名	　	
表彰履歴		　	
年月	表彰内容		生年月日・性別	年　　月　　日　　	男・女	
　	　		　	　	　	
　	　		現住所	　	
　	　		　	
　	　			
　	　			
　	　			
　	　		連絡先	
　	　		自宅	　	
　	　		その他(携帯など)	　	
　	　		　	
　	　		登録年月日	　	
　		　	
登録区分	推　　　・　　　募		取消年月日	　	

(裏)
統計調査の名称	従事期間	備考欄