別記様式(第5条関係)

湖南市広報モニター申請書

年　　月　　日　　

　　　湖南市長　　　　様

申請者　氏名　　　　　　　　印　　

　湖南市広報モニターに応募したいので下記のとおり申請します。

記

　ふりがな
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　年齢・性別　　　　　　　　　　　　歳　(男・女)
　電話　　電話　　(　　　)　　　　　　
　広報で特に関心のあること
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　応募した動機