様式第5号(第16条関係)

(補助金等の名称)交付請求書(前金払・概算払)

　　金　　　　　　円

　　　　　年　　月　　日付け、〇〇第　　号で額の確定の通知があった(補助金等の名称)を上記のとおり交付されるよう、湖南市補助金等交付規則第16条の規定により請求します。

　　　　　年　　月　　日

　　湖南市長　　　　様

請求者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
　	(法人にあっては名称及び代表者の氏名)