様式第18号(第67条関係)

物品事故報告書

年　　月　　日　　
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	

　下記保管物品について(亡失・棄損)しましたので報告します。

備品番号	品名	分類コード	形式・規格	数量	単称	備考	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
経過	　	
　	
※保管物品の事故状況写真を添付。