様式第2号(第4条関係)
障害者控除対象者認定書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　様

湖南市長　　　　印　　

　下記の者を所得税法施行令(昭和40年政令第96号)第10条並びに地方税法施行令(昭和25
年政令第245号)第7条及び第7条の15の11に定める	障害者
特別障害者	　として認定する。	

申請者	住所	　	氏名	　	
対象者	住所	　	性別	男・女	
	氏名	　	生年月日	　　年　　月　　日	
障がい理由	障害者	(1)　知的障害者(軽度・中度)に準ずる。	(2)　身体障害者(3～6級)に準ずる。	
	特別障害者	(1)　知的障害者(重度)に準ずる。	(2)　身体障害者(1・2級)に準ずる。	
		(3)　寝たきり老人	　	

　当該対象者は、　　年　　月　　日から上記の状態であった者と認める。

　備考　申請者は、対象者の障がい事由の変更及び消滅が生じた場合は、速やかに市長にその旨を報告してください。