様式第8号(第9条関係)
湖南市身体障がい者用自動車改造費助成事業確認調書
助成対象者	住所	　	
	氏名	　	
助成額	　	
改造の内容	　	
自動車の所有者又は所有権留保付自動車の場合は使用者	　	
改造を行った業者名	　	
改造完了日	　	
改造車の利用状況等	　	
所見	　	
　　上記のとおり相違ないことを確認しました。

　　　　　　年　　月　　日

担当者職・氏名　　　　　　　　　　印