様式第2号(第7条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　(保険医療機関等)
　　　　　　　　　　様
湖南市長　　　　　　　　印　　
診療報酬明細書等の開示について(照会)
　平素は、湖南市国民健康保険に格別のご理解とご協力を賜り厚くお礼申し上げます。
　さて、診療報酬明細書につきましては、診療上の支障が生じない場合には、被保険者等へのサービスの充実を図る観点から、個人のプライバシー保護に十分留意しつつ、これを被保険者へ開示しているところであります。
　つきましては、下記のとおり診療報酬明細書等の開示依頼がありましたので、別添の診療報酬明細書等を開示することにより、本人が傷病名等を知った場合に診察上支障が生じるか否かについて、主治医等にご確認いただきたくよろしくお願い申し上げます。
　ご回答に当たりましては、別紙「診療報酬明細書等の開示について(回答)」により、　　　　年　　月　　日までにご回答くださいますようよろしくお願いいたします。
　回答中、開示の適否区分欄については、当該診療報酬明細書等を開示することにより本人の診療上支障が生じない場合については「開示」、診療上支障が生じる部分を伏して開示する場合については「部分開示」、当該診療報酬明細書等を開示することにより診療上支障が生じる場合については「不開示」、と区分しております。
　また、部分開示の場合につきましては、不開示部分をマジック等で消し込んでその写しを送付してください。
　なお、回答期日までにご回答(御連絡)がない場合につきましては、診療上問題がないとご判断いただいたものとし、依頼者あて当該診療報酬明細書等の開示を行うことを申し添えます。
記
受付整理番号第　　号　
受付日	依頼人	依頼者名	受診者名	
　	1　本人
2　法定代理人
3　弁護士	　	　	

診療年月	診療報酬明細書等区分	
年　　月診療分	1　医科入院　2　医科入院外　3　歯科　4　調剤　5　その他	
年　　月診療分	1　医科入院　2　医科入院外　3　歯科　4　調剤　5　その他	
年　　月診療分	1　医科入院　2　医科入院外　3　歯科　4　調剤　5　その他	
年　　月診療分	1　医科入院　2　医科入院外　3　歯科　4　調剤　5　その他