様式第4号(第8条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

湖南市長　　　　　　　　印　　

診療報酬明細書等開示決定期間延長のお知らせ

　　　　　　年　　月　　日付けで開示依頼のありました下記の診療報酬明細書等についての開示等の決定期間を下記のとおり延長しますのでお知らせします。
　なお、開示等を決定したときは、速やかにお知らせします。

記

　　　　受診者名　　　　　　　　　　　　　　　様
診察年月	保険医療機関等名	診療報酬明細書等区分	
年　　月診療分	　	1　医科入院　2　医科入院外　3　歯科　4　調剤　5　その他	
年　　月診療分	　	1　医科入院　2　医科入院外　3　歯科　4　調剤　5　その他	
年　　月診療分	　	1　医科入院　2　医科入院外　3　歯科　4　調剤　5　その他	
年　　月診療分	　	1　医科入院　2　医科入院外　3　歯科　4　調剤　5　その他	
延長する期間　　　　　　年　　月　　日(　)から
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日(　)まで
延長する理由
担当　　　　　　　　　
保険年金課　　　　担当