様式第5号の1(第9条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
湖南市長　　　　　　　　　印　　
診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ
　　　　　　年　　月　　日付けで開示依頼のありました診療報酬明細書等については、下記により開示しますのでお知らせします。
記
　1　閲覧・交付日時　　　　　　　年　　月　　日(　)　　　　時　　分
　2　閲覧・交付場所　　　湖南市役所保険年金課　　　　担当
　3　閲覧・交付対象診療報酬明細書等
　　　受診者名　　　　　　　　　　　　　　　　　様
診察年月	保険医療機関等名	開示の内容	
年　　月診察分	　	1　開示　　2　部分開示	
年　　月診察分	　	1　開示　　2　部分開示	
年　　月診察分	　	1　開示　　2　部分開示	
年　　月診察分	　	1　開示　　2　部分開示	
注1　来庁の際には依頼者本人であることの証明できる書類に併せて、この文書を提示してください。
注2　当日ご都合の悪い場合は、保険年金課　　　　担当までご連絡ください。
注3　この文書を発送した日から1箇月を経過しても、来庁(連絡)がない場合は、当該診療報酬明細書等の写しは破棄しますのでご了承ください。
注4　診療内容についての照会に対しては、お答えすることができませんのでご了承ください。
担当　　　　　　　　　　
保険年金課　　　　担当