様式第6号(第9条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

湖南市長　　　　　　　　印　　

診療報酬明細書等の不開示について

　　　　　　年　　月　　日付けで開示依頼のありました診療報酬明細書等については、　　　　年　　月　　日付で保険医療機関等に対しの開示の適否について照会しましたところ、同意が得られませんでしたのでご了承ください。
記
　　　　受診者名　　　　　　　　　　　　　　　様
診察年月	保険医療機関等名	診療報酬明細書等区分	
年　　月診療分	　	1　医科入院　2　医科入院外　3　歯科　4　調剤　5　その他	
年　　月診療分	　	1　医科入院　2　医科入院外　3　歯科　4　調剤　5　その他	
年　　月診療分	　	1　医科入院　2　医科入院外　3　歯科　4　調剤　5　その他	
年　　月診療分	　	1　医科入院　2　医科入院外　3　歯科　4　調剤　5　その他	
担当　　　　　　　　　
保険年金課　　　　担当