様式第8号(第12条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　(保険薬局)
　　　　　　　　　　様
湖南市長　　　　　　　　　印　　
調剤報酬明細書の開示について(お知らせ)
　平素は、湖南市国民健康保険に格別のご理解とご協力を賜り厚くお礼申し上げます。
　さて、診療報酬明細書につきましては、診察上の支障が生じない場合には、被保険者等へのサービスの充実を図る観点から、個人のプライバシー保護に十分留意しつつこれを被保険者へ開示しているところであります。
　つきましては、下記のとおり診療報酬明細書の開示依頼があり、別添の診療報酬明細書の写しを　　　　年　　月　　日付で依頼者あて開示することとしましたのでお知らせいたします。
　なお、当該診療報酬明細書を開示することについては、処方せんを発行した保険医療機関等に対し、診察上支障が生じるか否かについて事前に照会し、開示の同意を得ておりますので念のために申し添えます。
記
受付日	依頼人	依頼者名	受診者名	
　	1　本人
2　法定代理人
3　弁護士	　	　	

診療年月	開示の内容	
年　　月診療分	1　開示　　　　　2　部分開示	
年　　月診療分	1　開示　　　　　2　部分開示	
年　　月診療分	1　開示　　　　　2　部分開示	
年　　月診療分	1　開示　　　　　2　部分開示