様式第32号の3(第31条の2関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　住所

　氏名　　　　　　　　　　様

湖南市長　　　　　　　　　　印　

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給事前承認通知書

　　　　　年　　月　　日付けで事前承認申請のあった介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給について、申請どおりの購入内容について承認します。

記

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
購入内容	標記助成の事前承認申請書どおり	
事前承認額	購入費用	円	
	自己負担予定額	円	
	支給予定額	円	
購入予定日	年　　　月　　　日