様式第1号(第5条関係)
訪問介護利用者負担額減額申請書
(法施行時の訪問介護利用者等の利用者負担軽減措置)	
　	フリガナ

被保険者氏名	　	保険者番号	　	　	　	
		　					
			被保険者番号	　		
	生年月日	年　　月　　日生　	性別	男・女		
	住所	〒
電話番号　　　　　　　　　		
	利用者負担額減額申請理由	身体障害者手帳　有・無　　 　　　
(　　　　級　No.　　　　)　　　　		
	　	氏名	生年月日	性別	生計中心者に○を付けてください		
	世帯構成	世帯主	　	　	　	　		
		世帯員	　	　	　	　		
			　	　	　	　		
			　	　	　	　		
	　　湖南市長　　　　あて
　上記のとおり訪問介護の利用者負担額に係る減額を申請します。
　　　　　　年　　月　　日		
	　　申請者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　印	電話番号		
　市記入欄	
　	交付年月日	備考	　	
	年　月　日	(訪問介護の派遣実績等を把握)

(生計中心者の所得状況等を把握)		
	適用年月日			
	年　月　日
から			
	有効期限			
	年　月　日
まで