様式第2号(第5条関係)
　	第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

湖南市長　　　　印　　	
様　
		
訪問介護利用者負担額減額決定通知書
(法施行時の訪問介護利用者等の利用者負担軽減措置)
　先に申請のありました訪問介護利用者負担額減額については、下記のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

決定年月日	年　　月　　日	　	
決定事項	
１　承認する	適用年月日　　　　　　年　　月　　日　　特別対策減免
有効期限　　　　　　年　　月　　日	
	公費負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	
	公費受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	
２　承認しない	
理由