様式第1号(第6条関係)
証票

　第　　　　　号

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　年　　月　　日生　

　上記の者は、湖南市健康推進員であることを証します。

　　　　　年　　月　　日

湖南市長　　　　　　　　　　印　

　有効期間

年　　　　月　　　　日から

年　　　　月　　　　日まで